Sundhedsforsikringsydelser kan også overføres gennem tavshed

Sundhedsforsikringsydelser kan også overføres gennem tavshed

Kassel (jur). Hvis kasseapparatet ikke svarer inden for tre uger, betragtes ansøgningen "fiktivt godkendt", dømt tirsdag den 8. marts 2016, Federal Social Court (BSG) i Kassel (filnummer: B 1 KR 25/15 R). Den eneste forudsætning er, at den ønskede ydelse er en del af anvendelsesområdet for den lovpligtige sundhedsforsikring, og at den forsikrede kunne antage, at hans sygesikringsfond havde godkendt den.

Specielt var minearbejdernes sundhedsforsikringsselskab forpligtet til at betale en forsikret person 24 sessioner med psykoterapi baseret på dybdepsykologi. 31-åringen havde ansøgt om ydelser efter rådgivning fra sin terapeut efter en kortvarig terapi, der blev overtaget af sundhedsforsikringsfonden. Gruvearbejdere havde fået en MDK-rapport, men havde ikke informeret ansøgeren om dette. Afslaget kom først efter næsten seks uger.

I mellemtiden var manden begyndt behandling med 24 sessioner, men for hans egen regning. Han anmodede nu om godtgørelse fra sundhedsforsikringsselskabet til et beløb på 2.200 euro.

I henhold til loven skal sundhedsforsikringsselskaberne beslutte en ansøgning om ydelser "hurtigt, senest inden for tre uger". Hvis en udtalelse fra sundhedsforsikringsfondenes lægeservice (MDK) er påkrævet, skal sygesikringsfonden informere ansøgeren om dette, og fristen forlænges til fem uger. Der er længere frister for tandbehandlinger. Hvis fonden ikke kan overholde disse frister, skal den også informere den forsikrede. "Hvis der ikke foreligger nogen anmeldelse af en tilstrækkelig grund, anses fordelen for at være godkendt efter udløbet af fristen," står det bogstaveligt i Social Code.

Ikke desto mindre sagde minearbejdere, at fristerne ikke skulle føre til, at forsikrede personer modtager ydelser, som de ikke har ret til. Ellers misbruges "åbnet døren". Når alt kommer til alt er sundhedsforsikringsselskaberne forpligtet til rentabilitet.

BSG accepterede ikke dette argument. Lovgiverens mål var at yde hurtig pleje. Gruvearbejdere reagerede ikke på deres forsikrede i mere end tre uger. Derfor betragtes ansøgningen om ydelser som "fiktiv godkendt".

Den anden gælder kun for ansøgninger, der åbenlyst ligger uden for sundhedsforsikringsselskabernes forpligtelse til at betale ydelser. Her kunne den forsikrede imidlertid have antaget godkendelse, fordi hans terapeut også havde godkendt terapien. Gruvearbejderne skulle derfor betale omkostningerne for de behandlingstimer, de selv havde anskaffet, bedømte BSG. (mwo / fle)

Forfatter og kilde information


Video: J. Krishnamurti - Brockwood Park 1983 - Conversation 1 with D. Bohm - Is there an action..